MDT银屑病临床抗复发新模式回访体系

(回访中心，医务人员在对已出院患者进行电话回访。日前，授权推广MDT新模式的医疗机构已全部建成患者回访中心，共配有专职人员568名，对出院患者100%进行回访。)

MDT模式回访中心采用信息化 医患通 客户管理平台系统，由原来的 随访 变为科学性专业回访。回访系统包括人工回访、病种随访及信息发布等多项功能。通过回访系统了解到患者详细的住院病情，针对性的对其进行健康指导，为患者提供全程全方位跟踪医疗服务。

回访工作由科室主任具体组织实施，自患者出院之日起一个月内完成，回访的内容可包括 出院患者的康复情况、日常生活中的注意事项、健康防病知识、对医院医疗服务的意见和建议等。回访的形式以电话、短信、邮件回访为主，及时做好详细记录。对 病人意见、建议和需求，每月总结上报，以便采取相应措施。

不规律服药、缺乏日常护理等不良生活习惯是导致银屑病患者病情难以有效控制的主要原 因。指导患者按时治疗、正确护理是推动患者自我管理的先决条件。医生人员针对患者个体情况，结合诊疗需要，制定个性化的诊疗计划与目标，让患者充分了解治 疗的目标、饮食运动的安排及注意事项、药物的服用方法及禁忌等相关内容。积极督促患者按照医生的处方定时、定量服药，积极日常康复锻炼，戒除生活不良生活 习惯以配合治疗，加强患者日常自我管理，患者的主动参与包括两个方面：

一是患者的健康教育，让患者充分了解疾病的发生原因和治疗原理，可能的发展过程、预后和注意事项。

二是患者对自己病情的自我追踪和自我管理，并将自我追踪和管理的信息及时与主治医生沟通，从而提高愈后效果，预防复发。

回访内容：

1、为出院患者提供持续的专业随访服务，了解患者康复情况;

2、解答患者出院后的各种疑难问题，听取患者及家属的意见和建议;

3、根据病人具体情况，由医师对随访内容进行调整，提供健康常识，指导患者用药、康复锻炼、生活起居、饮食规律、自我保健;

4、不受地域、时间限制，定期收集患者信息，如有需要复诊，督促患者定期复诊。

回访时间：

1、严格依照MDT模式愈后康复标准，1个月后对患者进行的近期随访;

2、严格依照MDT模式愈后康复标准，3个月和6个月后对患者进行的中期随访;

3、严格依照MDT模式愈后康复标准，12个月后对患者进行的远期随访。